Социальные, психологические и физические аспекты реабилитации больных с осложненными повреждениями позвоночника и спинного мозга

Проблема компенсации и восстановления функций организма является одной из актуальных биологических, психологических и социальных проблем, от своевременного и правильного решения которых зависит восстановление личного и социального статуса больных, в частности, с осложненными повреждениями позвоночника и спинного мозга.

Изучение компенсаторно-приспособительных процессов, наблюдаемых при .различных заболеваниях, дало возможность выделить два их вида (по Г. Селье, I960): одни встречаются при всех заболеваниях и не зависят от специфических особенностей, вызывающих их чрезвычайных раздражителей, другие - тесно связаны с особенностями и характером раздражителей (общие неспецифические и частные специфические приспособитсльные реакции организма). Положения Г. Селье о <стрессе> и <дистрессе>, <адаптационном синдроме> основаны, но признанию самою автора, на биологической концепции. Клинические варианты проанализированы в работах Ю. А. Александровского (1976): подтверждается предположение о существовании 2 различных состояний психической адаптации и дезадаптации (ослабление функциональной активности системы психической адаптации; извращение или поражение деятельности). Однако такое разделение возможных проявлений психической дезадаптации носит обобщенный характер. С позиций же социальной сущности адаптации и здоровья человека (по Т. Г. Дичеву, К. Е. Тарасову, 1976) правомерно выделение в рамках функционального диагноза степени психосоцильной дезадаптации.

Рассматривая концепцию Г. Селье (1974) о <стрессе> и <дистрессе> в клинических, психологических и социальных аспектах, можно предположить в клинике осложненных повреждений позвоночника и спинного мозга наличие, кроме биологических, также общих неспецифических и частных специфических личностных психологических и социальных приспособительных реакций, изученных в настоящее время лишь в общих чертах, что существенно влияет на степень реабилитации больных.

Со ссылкой на биологические основы индивидуально-психологических различий (В. М. Русалов, 1979) программы реабилитационных мероприятий в психологических и социальных аспектах целесообразно решать уже на ранних этапах травмы или заболевания. В круг решаемых задач включаются:

1) соотнесение биологической организации больного с особенностями его психодинамики (развитие реакций личности на заболевание, исходя из понятий об акцентуациях характера по А. Е. Личко, 1977);
2) основные уровни биологической организации и их роль п системе индивидуально-психологических различий (используя понятия об общей и частной конституции);
3) соотнесение конституции и наследственности;
4) половые, возрастные, национальные и др. особенности больного;
5) динамические свойства личности и ее качества;
6) социально обусловленные свойства личности: направленности, отношения, установки, интересы, знания, умения, навыки и проч.;
7) преморбид личности в целом.

Методическим инструментом в решении социально-психологических задач являются следующие исследования: клинико-анамнестическое, включая сбор объективного социального анамнеза посредством фокусированных интервью; клинико-неврологическое, инструментальное и биохимическое; клинико-психологическое и социально-психологическое (психологические консультации); полиграфическое, нейрофизиологическое (ЭМГ, РПГ, ЭКГ); клинико-катамнестическое.

Для обеспечения преемственности на этапах нейрореабилитации индивидуализации реабилитационых программ на основе функционального диагноза, адекватной оценки эффективности проводимых реабилитацонных мероприятий разрабатываются индивидуальные реабилитационные карты - в дополнение к стандартным историям болезни (О.А.Семашко, 1982). Содержание карты: 5-6 разделов, освещающих в динамике этапы нейрореабилитации, основные клинические, психологические, социальные, нейрофизиологические, лечебно-восстановительные, семейно-бытовые, профессионально-производственные и клинико-катамнестические сведения. Ведение карты позволяет подойти к проблеме практической реабилиталогии с позиций системного анализа, уточнить функциональный диагноз и клинических, психологических и социальных аспектах, при которых личность, болезнь и социальная ситуация в многомерности проявлений выступают в единстве (по определению <функционального диагноза>, В. М. Воловик, 1977).

М. М. Кабанов (1978) подчеркивает тенденцию в реабилиталогии к изменению направленности от нозоцентрической (установка на болезнь) к антропоцентрической (установка на человека) и далее - к социоцентрической (установка на связь личности с социальной средой) ориентации. Процессы нейрореабилитации следует начинать уже в остром периоде заболевания или травмы, по возможности, в дооперационном периоде (если позволяет состояние больного). Психогенетический анализ объективных и субъективных сведений позволяет прогнозировать формы и степень срыва психосоциальной адаптации, динамику в психическом состоянии. Достигается это посредством изучения явных и скрытых акцентуаций характера больных. В раннем послеоперационном периоде, наряду с мероприятиями медицинской реабилитации, начинаются психофизические тренировки и коррекция установок больного на ожидаемые от лечения результаты (сообразно физическому, клиническому, психологическому и социальному состоянию больного, возможностям комплексной клиники), на ресоциализацию. Психотерапевтические приемы этого периода: рациональные, аутотренинг седативной направленности, семейная психотерапия, фрагменты косвенных групповых психотерапевтических приемов. Поскольку в раннем послеоперационном периоде у больных часто развиваются реактивные состояния (аффективные реакции, депрессии), а иногда даже транзиторные субпсихотические и психотнческие состояния, психофармакотерапия оказывается существенным дополнением к комплексной терапии; соответственно должна перестраиваться и система психотерапии, которую правильнее трактовать в данном случае как <биопсихотераиию>.

Второй этап - реадаптация - проводится и специализированном нейрореабилитационном отделении. Продолжаются мероприятия медицинской реабилитации, расширяется объем психофизических тренировок, но уже преимущественно на групповом уровне, в программу лечебной физкультуры включаются игровые компоненты. При дозированном увеличении нагрузок (физических и психологических), включении в игры элементов соревнований, лечебная физкультура трансформируется в спорт среди больных. Виды спорта для <спинальных> больных адаптируются сообразно клинике заболевания, группе инвалидности, социальным возможностям больного, условиям ч возможностям клинической материально-технической базы. Основная цель 2-го этапа максимальная подготовка больных к социально-бытовой и социально-трудовой компенсации, поэтому формируются группы профессионального переобучения (при невозможности возвращения к прежней специальности в силу спинальных двигательных дефектов и тазовых нарушений) с обязательным учетом наклонностей, способностей больного, его клинического состояния. С психологической и социальной точек зрения группы лечебной физкультуры, спортивные группы являются также и психотерапевтическими, и их возможно использовать с психокоррекциониой целью, особенно в период подготовки и проведения спортивных соревновании по адаптированным видам спорта. При переводе <спинальных> больных на 3-й этап (ресоциализация) расширяются психологическая, психофизическая и социальная сферы, причем методы психотерапии, кинезотерапии с помощью игр н спорта ориентируются па максимально возможную социально-трудовую реабилитацию. Медицинская реабилитация на данном этапе имеет, в основном, профилактическую направленность (третичная профилактика).

Протезно-ортопедическое пособие достигает максимального уровня, отвечая требованиям быта больного, транспортировки и организации рабочего места на предприятии. Основная цель 3-го этапа восстановление личного и социального статуса больных с последствиями осложненных повреждений позвоночника и спинного мозга. По градации функциональных дефектов нейрогенной и психогенной природы и возможностей психосоциальной адаптации контингент <спинальных> больных разнообразен, особенностью патологии является медленное восстановление функций нервной системы, наличие ряда необратимых изменений со стороны нервной системы. Раннее же привлечение больных к психофизическим спортивным тренировкам, трудовой деятельности при сопутствующих психокоррекционных мероприятиях стимулирует компенсаторные возможности организма н восстановительные процессы именно в дорезидуальных периодах патологических процессов.

Современные методы восстановительного лечения позволяют поставить <спинального> больного на ноги в ортопедических аппаратах, с костылями, даже больных с выраженными спинальными двигательными дефектами, обучить их не только самообслуживанию, но и управлению автотранспортом с ручным управлением, привлечь к трудовой деятельности на дому, в цехах комплексной неврологический клиники и промышленных предприятий.

Систематическое сотрудничество клиники с промышленным предприятием позволит трудоустроить <спинальных> больных на постоянные места, а в катамнезе -- оценить экономическую эффективность проводимых реабилитационных мероприятий в целом.