Трудности в диагностике травм позвоночника у пострадавших в состоянии алкогольного опьянения

Известно, что повреждения позвоночника относятся к довольно тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата и часто приводящим к длительной потере трудоспособности, дающей стойкую инвалидность. Актуальность этой проблемы можно объяснить не только этим, но и трудностью диагностики особенно среди лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения и тем, что получают такие травмы люди наиболее молодого (от 18 до 39 лет) и работоспособного возраста.

Трудности диагностики обусловлены одновременно целым рядом причин. Во-первых, все пострадавшие с травмами позвоночника, находясь в состоянии опьянения, часто неадекватно дают характеристику механизма травмы, знание которой имеет большое значение для правильной установки диагноза. Необходимо учитывать и то, что травма и опьянение обусловлены многообразием связей: алкоголь влияет на механизм травмы и ее частоту, клиническую картину, а поэтому и на своевременность постановки диагноза, оказания медицинской помощи и исходы. Необходимо помнить, что диагностика повреждений позвоночника в условиях специализированной травматологической помощи ставится на основании знания точного механизма травмы, сообщаемого сотрудниками скорой медицинской помощи, окружающими людьми, находящимися в момент травмы рядом с пострадавшим, его близкими или друзьями и анализа клинических данных. Хорошо известен тот факт, что чаще всего травмируются наиболее подвижные (нижнегрудной, верхнепоясничный, нижнешейный) отделы позвоночника в области перехода в неподвижный. Поэтому чаще всего наблюдаются переломы Х-ХП грудных и I-IIпоясничных позвонков, встречающиеся в 50% случаев и намного реже в 25% случаев повреждаются V-VII шейные позвонки. Изучая анамнестические данные, были установлены наиболее часто встречающиеся обстоятельства травмы среди пострадавших: падение с высоты, автоаварии, драки.

Если имеется подозрение на травму позвоночника, то обследование этих больных следует производить лежа на спине или на животе. Во время осмотра необходимо выявить положение (активное, пассивное, вынужденное) больного и дать себе ответ, за счет травмы какой системы находится пострадавший в этом положении. Во время осмотра области спины, необходимо обратить внимание на расположение ссадин, гематом, ран, расположенных в области позвоночника, на расположение остистых отростков на всем протяжении позвоночного столба, их отклонении от средней линии, выстоянии верхушки остистого отростка. Легкая ориентировочная пальпация остистых отростков или в паравертебральных точках может вызвать болезненность на уровне повреждения позвоночника. Иногда на месте болевых точек определяется суженный или более расширенный межостистый промежуток, что соответствует месту травмы. При неоднократном одновременном надавливании рукою в области передней стенки живота и паравертебрально больной жалуется на усиление болей со стороны спины. Усиление болей в области спины больные отмечают во время кашля и подъема прямых ног. Пострадавшие, находящиеся в состоянии опьянения, недооценивают своего состояния, встают и самостоятельно передвигаются. Их необходимо ограничить в движениях, уложить на кровать со щитом. Лица, поступившие с травмой мягких тканей головы, иногда начинают предъявлять жалобы и на боли в шейном отделе позвоночника. Эти боли усиливаются во время движения головы, пальпации остистых отростков. Здесь необходимо думать о травме и шейного отдела позвоночника. До рентгенологического обследования им накладывают иммобилизацию воротником типа Шанца, и они тоже укладываются на кровать со щитом, диагноз подтверждается после рентгенологического обследования.

Вторым обстоятельством, затрудняющим постановку правильного диагноза, являются бессознательное или довольно тяжелое состояние, когда больной бледен, с низким артериальным давлением и наличие болей в животе. Перед врачом встает вопрос: чем вызвана тяжесть состояния больного? Действием больших доз алкоголя, травмой органов живота или наличием перелома позвоночника и забрюшинной гематомой? Если у больного имеется характерный запах изо рта, равномерное и глубокое дыхание, равномерные зрачки, которые хорошо реагируют на болевые раздражения расширением, то вероятнее всего, пострадавший находится в алкогольной интоксикщии. Пострадавший занимает вынужденное положение, выражен симптом <Ваньки-встаньки>, бледен, слабый пульс, низкое давление, сухой язык, беспокоен, боли в животе больше слева и выше пупка, необходимо думать о повреждении паренхиматозного органа и кровотечении. Наличие вздутия живота, отсутствие перистальтики, не очень четкие симптомы раздражения брюшины, то следует заподозрить либо повреждение полого органа живота, либо развитие псевдоперитонеального синдрома от действия забрюшинной гематомы, развившейся во время перелома позвоночника. Иногда возникают довольно трудные ситуации в установлении диагноза повреждения органов живота. В этих случаях необходимо прибегать к инструментальным методам обследования-лапароцентезу или лапароскопии. Почти всегда местная анестезия переломов позвоночника ликвидирует исеводоперитонеальннй синдром.

Третьим фактором, затрудняющим диагностику повреждений позвоночника, является снижение болей в области позвоночника, симптомы недостаточно четко выражены и могут быть легко просмотрены. Это объясняется наркотическим действием алкоголя. Четвертым обстоятельством, усложняющим диагностику порождений позвоночника, является у одного и того же лица наличие и других повреждений - переломов ребер, предплечья, лодыжек. Обычно эти больные предъявляют жалобы на то место, которое больше всего их беспокоит, поэтому они и сосредотачивают внимание врача на менее важной, но более беспокоящей, травме. Именно при этих обстоятельствах сотрудники скорой помощи вводят этим пострадавшим наркотические вещества на догоспитальном этапе.

О сложности в диагностике травм позвоночника говорит и тот факт, что эти повреждения "просматриваются" сотрудниками скорой помощи в 43% случаев.

В заключение следует подчеркнуть, что алкогольное опьянение резко изменяет клинику повреждений позвоночника, затрудняет обследование больного. Наблюдение за больным должно быть активным, осмотр всего больного обязателен.