Лечебные мероприятия при застарелых неосложненных вывихах шейных позвонков

Сложность диагностики травм шейного отдела позвоночника первично- неосложненных повреждением спинного мозга, наряду с недостаточной эффективностью консервативных методов лечения обусловливают формирование застарелых вывихов. Быстро развивающаяся фиброзная ткань прочно фиксирует поврежденный позвоночный сегмент в порочном положении и вправить застарелый вывих консервативными способами можно только с применением значительной механической силы. При этом имеется опасность повреждения спинного мозга, что в определенной мере объясняет имеющий место в практике подход к лечению подобных больных без устранения кифотической деформации позвоночника.
Однако, в последние годы такая лечебная тактика подвергается справедливей критике, так как в позднем периоде травмы деформации позвоночника вызывают развитие у больных корешковой, спинальной и надочаговой церебральной патологии. В клиниках травматологии, ортопедии и ВПХ придерживаются хирургического лечения больных с застарелыми первично неосложненными вывихами шейных позвонков.
Характерным является зависимость данных обследования больных от давности травмы. У больных с большей давностью травмы имеет место более грубая неврологическая патология. В то же время у больных со срокам давности 3-5 недель данные клинического обследования обычно скудны и патология регистрируется дополнительными рентгено-контрастными и электрофизиологическими методами обследования. Показаниями к операции служат:
- нестабильность позвоночника,
- корешковый синдром,
- спинальный синдром,
- рефлекторный болевой синдром (плече-лопаточный периартрит),
- синдром позвоночной артерии и нерва.
При этом следует указать, что у большинства больных имеется сочетание синдромов, но в показаниях к операции учитывается только один из них, преобладающий в клинике последствий невправленного вывиха шейных позвонков. Исходя из показаний, сроков давности травмы и возраста больных в клинике используются несколько видов операций передним доступом применительно к лечению данной категории больных.
I. Открытое вправление вывиха. В ходе операции иссекаются рубцы в передних отделах позвоночника, удаляется диск, чем обеспечивается ручное вправление вывиха. Операция заканчивается межтеловым спондилодезом.
Эта операция успешна в ранние сроки после травмы, до 4-5 недель. В более поздние сроки вправить вывих трудно, но чаще проводятся одна или две попытки вправления вывиха после дискэктомии. Если вправление не удалось, не стремимся к применению значительных усилий из-за опасности повреждения спинного мозга, а используем другие виды оперативной коррекции деформаций позвоночника. II. Дискэктомия и передний спондилодез. В случае неудачного открытого вправления вывиха после дискэктомии устранить кифоз можно приемом "расклинивания" позвонков трансплантатом.
Этим приемам удается устранить кифоз, не превышающий 10° и в срок до 6-7 недель после травмы, так как позднее фиброзные спайки в задне-боковых отделах позвоночника резко снижают мобильность позвонка.
III. Частичная резекция тел позвонков(неполная передняя декомпрессия) . В более поздние сроки с целью устранить компрессию спинного мозга производится удаление клина Урбана путем резекции до 1/2 тел смежных позвонков. Тем самым удается шире иссечь рубцы, освободить заднюю продольную связку. Последующим расклиниванием трансплантатом устраняется остаточная деформация, а иногда даже вправляется вывих. Однако, позднее 12 недель после травмы из-за костных сращений в задне-боковых отделах позвоночника эта операция недостаточно эффективна в плане устранения кифотической деформации.
IV. Продольная вертебротомия с расширенной резекцией тел позвонка (полная передняя декомпрессия). Эта операция показана в случае невозможности устранить кифоз описанными выше способами при наличии у больных спинальных знаков. В ходе операции удаляется субтотально тело нижнего позвонка до задней продольной связки и тем самым создаются условия для транспозиции спинного мозга. Операция заканчивается передним спондилодезом с заменой тела позвонка костным трансплантатом.
В ближайшем послеоперационном периоде (до 10 дней с момента операции) возможны следующие осложнения: осиплость голоса, верхний монопарез. Через год после операции у большинства больных- хороший результат лечения. Имеется четкая зависимость результата лечения от достигнутой коррекции кифоза. Если в ходе операции удается вправить вывих или уменьшить кифоз до 5°, то результат лечения неизменно расценивается как хороший.
Таким образом, при строгих показаниях оперативные способы лечения передним доступам больных с первично неосложненными застарелыми вывихами шейных позвонков позволяют получить хороший и продолжительный эффект.
Основой всех операций является устранение кифоза и стабилизация позвоночника в физиологическом положении, обеспечивающем профилактику механических воздействий на нервно-сосудистые образования.